お申し出フォーム

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本件のご入力日※
クレジット会社へのお申し出日（既に電話等でお申し出の場合）
氏名（フリガナ）※
お客さま氏名※
生年月日※
郵便番号※	-
都道府県※
お客さま住所※
※市区町村以下をご入力願います。
会員番号（契約番号）
※会員番号（契約番号）は、クレジット契約書・請求書などをご参照ください。なお、番号が不明の場合は空欄でも結構です。
連絡先の電話番号（内線等）※	自宅携帯番号勤務先
※
※市外局番からハイフン（-）を付けて入力してください。なお、連絡先は日中ご連絡の際都合の良いものをご記入ください。
メールアドレス※
メールアドレス（確認用）※

以下のご入力には、お手元の「クレジットのお申込みの内容」や「請求書」などをご参照のうえ、
お分かりになる範囲でできるだけ詳しくご入力ください。

１.ご契約の内容について

取扱店名（販売業者・役務提供事業者）※
販売店支店名
販売店担当者名
所在地※
電話番号※
※市外局番からハイフン（-）を付けて入力してください。
商品名/役務名※
※商品（権利）の販売や役務の提供が複数の取扱店によりおこなわれているときは、下記３の「その他記入欄」にご記入ください。
メーカー/型式/役務の内容
お買上金額（手数料込）※	円
※お買上金額欄には、商品（権利）と役務の合計金額をご記入ください。
お買上日（申込日）※
申込のきっかけ※	自らお店を訪問し、商品等を購入した（または役務の提供を受けた）。自宅に販売員の訪問を受けた。電話による勧誘を受けた。その他
申込場所※	店舗自宅展示場職場その他

２.お申出の内容について

お申出の内容　（該当するもの全てにチェックをお願いいたします。）※
	1. 商品（権利）の（全部・一部）を引き渡しをしてくれない。（販売業者の倒産を含みます。） 2. 役務の（全部・一部）の提供をしてくれない。（役務提供事業者の倒産を含みます。） 3. 商品（権利）や役務は提供されたが、約束の期日に遅れたため役に立たなかった。 4. 商品に欠陥（商品の種類又は品質に関して契約の内容に適合しない場合）があるのに対応してくれない。 5. クーリングオフ、中途解約に応じてくれない。 6. 商品（権利）や役務が見本・カタログ等と異なっている。 7. 商品（権利）の販売の条件となっている役務を提供してくれない。 8. 日常生活において通常必要とされる分量、回数もしくは期間を著しく超える（以下「過量」といいます）ものであった。（既に購入していたものと合せて過量であった、あるいは既に過量であった場合を含みます） 9. 販売店が不実のことを告げたことにより、その内容を事実と誤認して購入した。
上記の申出事由について、その内容をできるだけ詳しくご記入ください。※

３.取扱店（販売業者・役務提供事業者）との交渉状況経緯、その他記入欄

連絡日※
受付者名
交渉内容※
※交渉内容欄には、交渉日時、取扱担当者及び申出の内容について、できるだけ詳細にご記入ください。
その他記入欄
※その他記入欄には、具体的な商品の種類又は品質に関して契約の内容に適合しない場合等の例を詳しくご記入ください。

送信後、支払停止抗弁の該当契約適否を確認のうえ、電話、またはメールでご回答いたします。